Ipotiroidismo nel cane

Ipotiroidismo nel cane

diagnosi, interpretazione

Si tratta di una delle più comini richieste di analisi per un test ormonale. La patologia è certamente diffusa, ma alcune caratteristiche fisiologiche e tecniche rendono questa diagnosi un poco complessa. L'ipotiroidismo ha una lunga fase preclinica, caratterizzata da fasi intermittenti durante le quali si possono sviluppare una ampia varietà di sintomi. Inoltre nessuno dei test diagnostici in uso mostra sensibilità e specificità elevate. Molte patologie non specifiche causano spesso una riduzione del livello degli ormoni tiroidei circolanti, tanto che il livello dell'ormone Tiroxina (T4) può essere usato come indicatore prognostico negativo. Molti comuni farmaci, come i glucocorticoidi, e il fenobarbital possono causare ampie riduzioni delle concentrazioni di questi ormoni. A complicare il quadro interviene anche la scarsa sensibilità del dosaggio dell'ormone tireostimolante (TSH), che anche se misurato con il saggio specifico canino (cTSH) sembra compresa tra 63 ed 87%. Ulteriore elemento di confusione è rappresentato dalla presenza di anticorpi diretti contro preormoni ed ormoni, che possono tecnicamente interferire con le misurazioni e falsare i risultati ottenuti

Per risolvere un quadro diagnostico complesso è importante conoscere quali dosaggi abbiamo a disposizione ed i loro limiti, oltre alle loro prerogative positive.

·Tiroxina (T4): Si tratta dell'ormone più utilizzato in questa diagnosi. Viene misurato a partire da almeno 0,5 ml di siero. Il rilievo di basse concentrazioni di questo ormone purtroppo non è sufficiente ad emettere diagnosi di ipotiroidismo, a causa delle molte condizioni che possono ridurre la sua concentrazione. Ad esempio, la presenza di glucocorticoidi esogeni (terapia) od endogeni (nelle malattie che causano sindromi stressanti gravi) può far scendere il livello di T4 sotto i limiti anche se non ci sono patologie tiroidee specifiche in corso. Questo effetto inibitorio di patologie non tiroidee viene definito “Sindrome di alterata funzionalità tiroidea in paziente clinicamente non tiroideo” più conosciuta come Euthyroid Sick Sindrome (ESS).

Anche alcune terapie farmacologiche oltre ai glucocorticoidi possono causare un decremento delle concentrazioni di T4: la clomipramina, il fenobarbital (in caso di trattamenti prolungati), ed i sulfamidici che possono anche causare un vero stato di ipotiroidismo reversibile.

A causa di caratteristiche tecniche della metodica di analisi, in presenza di anticorpi anti T4 (T4AA), si può ottenere un aumento artefattuale del T4. Questo aumento può riportare il valore del T4 entro i limiti di riferimento ed impedire quindi una diagnosi.

·Tiroxina libera (fT4): questo test misura la porzione di ormone libera e non legata alle proteine sieriche, cioè la porzione attiva dell'ormone. In caso di ESS e di inibizione indotta da farmaci la sua concentrazione dovrebbe rimanere all'interno dell'intervallo di riferimento, anche se tutti i testi indicano che questa maggiore specificità non è assoluta e che malattie molto gravi o trattamenti farmacologici intensi o prolungati possono comunque diminuire la concentrazione misurata. Tecnicamente il fT4 dovrebbe anche avere maggiore specificità nel caso in cui siano presenti anticorpi anti T4.

·Ormone Tireostimolante specifico canino (cTSH): a causa della variabilità specifica di questi ormoni è disponibile un test per il cane che è l'unico che può misurare il TSH in questa specie. Il test umano infatti fornisce risultati inaffidabili a causa della differenza nei siti di legame canini.

Per la diagnosi di Ipotiroidismo, il cTSH presenta una buona specificità, mentre la sensibilità non è del tutto soddisfacente. Questo significa che mentre la maggior parte dei cani che presentano alti livelli di cTSH sono effettivamente ipotiroidei, molti cani effettivamente ipotiroidei hanno valori di cTSH all'interno degli intervalli di riferimento. In caso di terapie o di condizioni , come quelle menzionate a proposito della ESS, si può avere un rientro di valori del TSH. Inoltre, a causa della sua stessa natura di ormone “messaggero” la sua concentrazione può essere fluttuante, soprattutto nelle prime fasi di malattia. In caso poi di ipotiroidismo di origine centrale, le concentrazioni di cTSH rimangono basse, nonostante i bassi livelli di ormoni tiroidei circolanti. Si deve anche ricordare come spesso questo ormone venga secreto in combinazione di vari isomeri i quali potrebbero non essere completamente rilevati dal sistema di misurazione.

·Anticorpi Anti-Tireoglobulina (TgAA): Molti casi di ipotiroidismo canino sono causati da una tiroidite linfocitaria che espone antigeni tiroidei all'azione del sistema immunitario. La tireoglobulina è il principale antigene contro cui possono venire prodotti anticorpi e la loro presenza indica che è in corso un processo flogistico a carico della tiroide ma non dà indicazioni sulla funzionalità tiroidea, in quanto questa viene mantenuta fino a quando la maggior parte del tessuto tiroideo è distrutto. La determinazione dei TgAA risulta quindi utile solo per una diagnosi precoce di patologie tiroidee prima che insorgano i sintomi.

·Anticorpi Anti Ormoni tiroidei (T3AA e T4AA): Si tratta di anticorpi diretti contro gli ormoni che ne influenzano la funzionalità, ma soprattutto il processo analitico. T3AA sono ampiamente diffusi nella popolazione canina e sono la principale causa per cui in veterinaria la misurazione del T3 è poco diffusa. I T4AA possono invece far risalire la concentrazione di T4 fino a rientrare negli intervalli di riferimento in un cane ipotiroideo. Alcuni lavori stimano la presenza di T3AA nel 35% dei cani e di T4AA nel 14% dei casi

In pratica, a causa del tipo di misurazione che si utilizza per la determinazione del valore di questo ormone (comportante l'uso di anticorpi marcati ed analoghi ormonali che competono per lo stesso sito di legame all'interno del sistema di rilevazione), la presenza di anticorpi fa aumentare il risultato finale, fornendo valori artefattualmente aumentati.

Valutazione complessiva del profilo tiroideo: alla luce di quanto esposto sopra si può dedurre che le molte lacune dei vari test possono essere colmate se si utilizzano i test in modo coordinato tra loro. Per una valutazione di base suggeriamo di valutare almeno il T4 ed il cTSH.

In presenza di soggetti che effettuino terapie farmacologiche o condizioni cliniche favorenti la ESS, che possono deprimere la produzione degli ormoni tiroidei può essere aggiunta la determinazione del fT4. Per accertare la presenza di una patologia tiroidea, si può a questo punto aggiungere la rilevazione dei TgAA.

Alcune comuni situazioni di difficile interpretazione:

Cane sospetto ipotiroideo con livelli di T4 bassi e cTSH nella norma:

·una patologia non tiroidea ha causato una riduzione della produzione di ormoni tiroidei e l'animale sta rispondendo adeguatamente allo stress (ESS, Eutyroid Sick Sindrome)

·E' in corso una terapia che deprime i livelli di T4

·In alcuni soggetti ipotiroidei (15%) non si riscontra un aumento del TSH

In questi soggetti la determinazione del valore di fT4 aiuta nel distinguere i primi due casi dal terzo, in cui il cane è realmente ipotiroideo.

Soggetto sospetto ipotiroideo con T4 normale/aumentato, fT4basso e cTSH normale o leggermente elevato: Se sono presenti anticorpi anti T4 il valore del T4 è artefattualmente aumentato. SI suggerisce di valutarne la presenza.In caso di T4AA negativi si suggerisce di rivalutare il caso dopo alcuni mesi.

Monitoraggio della terapia con Levotiroxina:

I comuni test misurano la Levotiroxina insieme all’ormone endogeno. Per valutare se la dose giornaliera è adeguata si suggerisce quindi di misurare la concentrazione di T4 dopo 3-6 ore dalla somministrazione della terapia. Il risultato ottenuto dovrebbe essere un poco superiore all’intervallo di riferimento, in virtù della emivita del farmaco (6-10h). Per valutare se nei giorni precedenti la terapia è riuscita a mantenere adeguati livelli di ormoni tiroidei circolanti si suggerisce di misurare anche il cTSH. Poiché la Levotiroxina innesca il meccanismo di feed-back, una terapia adeguata dovrebbe essere caratterizzata da valori di cTSH bassi od entro il range di riferimento.